La justicia distributiva en salud

La justicia distributiva en salud

Fernando Londoño Martínez, M.D.

Uno de los temas más difíciles en Bioética es la justicia en la distribución de los recursos del Estado en materia de salud. Es un tema que se relaciona no sólo con el valor de la justicia como tal, sino con la disponibilidad de recursos que la Nación puede dedicar al rubro de salud dentro de un criterio de sana distribución, donde al mismo tiempo deben considerarse la educación, la vivienda, la defensa del Estado, etc.
La definición clásica de justicia según Ulpiano, es la intención firme y constante de dar a cada uno lo suyo. La palabra justicia viene de justus o sea la cualidad de hombre justo, y esta de Jus (derecho), por eso en general derecho y justicia son inseparables, lo cual significa que en este sentido no puede existir un derecho injusto.
Pero hay que ser muy claros: la justicia y la igualdad no son lo mismo, el derecho como objeto de la justicia tiene una medida, no existen derechos ilimitados o desmesurados, no es posible predicar una acción mediante la cual se da a todos lo mismo porque no todos necesitamos lo mismo, o sea que lo justo en términos de igualdad es nada menos que la medida o medición del reparto en la justicia y se colige que la justicia en los repartos (justicia distributiva) implica de suyo una relación de proporción del reparto entre los sujetos.
En cuanto a la naturaleza, todos somos iguales, pues tenemos ontológicamente la misma dignidad humana, y en términos jurídicos todos somos sujetos de derecho, lo cual no significa que todos tengamos los mismos derechos; o sea, la igualdad en la justicia no es lo mismo que igualitarismo ni mismidad, significa eso sí, que cada derecho tiene la misma fuerza con relación a su titular. Es lógico y se ha ido aceptando en todas las sociedades, que sí tenemos los mismos derechos fundamentales: derecho a la vida, a la libertad, a vivir en comunidad, a la búsqueda de la felicidad, a la procreación, al trabajo, etc. Son los llamados derechos primarios o de primera generación y se basan en una tendencia de la naturaleza humana. Otros derechos llamados derivados devienen de los primarios y son por lo tanto de segunda generación, como el derecho a la salud y al alimento que devienen del derecho a la vida; éstos ya dependen de la concepción del Estado y de la política del Estado en particular. Así, el derecho a la salud y a la seguridad social remite a un contenido prestacional que no es ajeno a la conservación de la vida orgánica. Asimismo, se habla de derechos de tercera generación relacionados con los derechos colectivos y del medio ambiente, y serían derechos de cuarta generación, los derechos de las minorías.
Los Estados sociales de derecho son aquellos que se comprometen a realizar todos estos derechos, es decir, a la trasformación de los derechos teóricos del Estado liberal en concreciones materiales que hagan cumplir estos derechos. El Estado Colombiano es un Estado social de derecho y según el artículo 13 de la Constitución, “Todas las personas nacen libres e iguales ante la ley y recibirán la misma protección y trato de las autoridades, y gozarán de los mismos derechos, libertades y oportunidades sin ninguna discriminación por razón de raza, sexo, origen nacional o familiar, lengua, religión, opinión política, etc. El Estado proveerá las condiciones para que la igualdad sea real y efectiva y adoptará medidas a favor de los grupos discriminados o marginales”. Como se ve, para tener derechos iguales distintos de los fundamentales, se necesita de la voluntad política del Estado.
Sin embargo, en la vida real frente a los escasos recursos del Estado para proveer a todos igual derecho a la salud y a la seguridad social, se ha de acudir a la justicia distributiva, que tiene unos criterios de reparto que varían según las circunstancias y que establece diferencias sin afectar el derecho a la igualdad. En las distintas sociedades se ha tenido en cuenta la condición del ciudadano, la función que desempeña, el aporte a la sociedad y la necesidad (es legítimo tratar con preferencia a quien más lo necesita).
Para lograrlo en la práctica, se deben priorizar los recursos dedicados a la salud, y priorizar significa la decisión de asignar recursos a unos beneficiarios antes que a los otros, o simplemente asignar más recursos a uno que a otro. Al tomar la decisión de priorizar, entran en juego varios derechos de la persona, las necesidades de la población en general y los recursos disponibles.
Gene Outka estableció cuatro posibles criterios para la repartición de los recursos. 1-. Los méritos o virtudes de las personas, de por sí injusto y subjetivo. 2-. La utilidad social de las personas, que ignora de hecho el principio de la dignidad humana. 3-. La capacidad de las personas para costear los gastos médicos, que obviamente no merece comentarios. 4-. A cada uno según sus necesidades, dando más a los que tienen mayor necesidad, más ajustado a la justicia. Al ver que estos cuatro no eran los mejores, formuló un quinto y es: “A casos iguales, tratamientos iguales”, estableciendo un diálogo social para saber qué servicios deberían ser prestados como mínimos a todos los ciudadanos, los cuales no se distribuirían sino que se darían por igual a todos, se tendrían unas atenciones médicas esenciales y básicas y ciertas limitaciones de otros servicios, procurando que los recursos se apliquen con la máxima eficiencia y lleguen al mayor número posible de necesidades, lo cual es éticamente aceptable. Lo que no es aceptable, es que se establezcan restricciones al pie de la cama, basándose en la teoría de que el médico sólo debería hacer lo que es costo-efectivo, pues si no lo hace, se malgastarían los recursos que le tocarían a otros pacientes; sin embargo, el médico debe ser defensor irrestricto del paciente que tiene al frente, como su obligación más inmediata, y no le está permitido anteponer otros intereses a los del propio paciente.
En Colombia, los artículos 48 y 49 de la Constitución, que tratan sobre la seguridad social para todos como un derecho irrenunciable, hablan más de un “deber ser”, teóricamente inobjetable, pero que está muy lejos de cumplirse. En los enunciados se tuvieron en cuenta los siguientes principios: el de la eficiencia, basándose en el parámetro costo-beneficio; el de la universalidad (seguridad social para todos), y el de la solidaridad (recursos aportados por todos y usados por quienes los necesiten).
Como es de muy difícil cumplimiento, se ha propuesto que en Colombia se estableciera una comisión de priorización, siguiendo modelos muy afortunados como el sueco, con las siguientes premisas: 1-. Reconocer que todos tenemos igual dignidad e igual derecho a la salud y la seguridad social. 2-. Reconocer que los recursos deben dirigirse primero donde hay más necesidad, prestando especial atención a grupos que no pueden ejercer sus derechos o que no son conscientes de su dignidad. 3-. Buscar una relación realista entre costo y efectividad, sin que este sea el único factor que se tiene en cuenta al distribuir los recursos. El Estado ha de ingeniarse la forma de tener partidas especiales para casos poco comunes, raros o difíciles, o de costos que a veces superan aparentemente los beneficios


NOTA: Esta sección es un aporte del Centro Colombiano de Bioética -CECOLBE-.

http://www.periodicoelpulso.com/html/jul03/opinion/opinion.htm